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病案室委托书范本

来源:www.yixianjiaopei.com 时间:2024-07-11 21:22:57 作者:独辟范本网 浏览: [手机版]

  尊敬的医院病案室:

  我是患者(姓名),现(疾病/病)需要委托您办理相关病案事宜www.yixianjiaopei.com独辟范本网。特此向您提交委托书,希您能够配合并提供必要的支持与帮助。

  一、委托事项

  1. 病案收集:请您负责收集、整理和归档与我相关的病案资料,包括病历、化验单、检查报告、手术记录等VQo

  2. 病案复印:请您提供病案复印服务,确保我能够持有一份完整的病案副本。

3. 病案查询:请您协助我查询病案信息,包括病历的编码、病案首页、出院小结等,以便我能够及己的病和治疗yixianjiaopei.com

4. 病案诊:如有需要,我希您能够协助我将病案资料交给其他医院或医,以便进行进一步的诊疗和治疗。

  5. 病案保密:我我的病案信息保密性非常重视,请您严格遵守相关的保密规定,确保我的个人隐私得到有效保护独~辟~范~本~网

  二、委托期限

  本委托书双方签署之日起效,有效期为(具体期限)。在此期间,我希您能够及、准确地办理相关病案事宜独_辟_范_本_网

  三、委托人信息

  姓名:(委托人姓名)

  性别:(委托人性别)

  年龄:(委托人年龄)

  联系电话:(委托人联系电话)

***号码:(委托人***号码)

住址:(委托人住址)

  四、委托人签名

  (委托人签名) (日期)

病案室委托书范本(1)

  五、病案室回执

  我已阅读并理解上述委托事项,并诺在法律和政策允许的范围内,为您提供必要的支持和帮助。我们将尽最大努力保护您的个人隐私和病案信息的安全来源www.yixianjiaopei.com

  病案室负责人签名:_______________________

  日期:_______________________

请您在签署后将本委托书交回给我,谢谢您的合作与支持!

此为原件,无需盖章。

  病案室委托书样本

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