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外地就医委托书范本填写

来源:www.yixianjiaopei.com 时间:2024-06-11 03:41:28 作者:独辟范本网 浏览: [手机版]

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外地就医委托书范本填写(1)

委托人(患者)信息:

  姓名:

性别:

  年龄:

***号码:

  联系电话:

家庭住址:

  就诊医院名称:

就诊科室:

  就诊医生姓名:

受托人信息:

姓名:

性别:

  年龄:

***号码:

  联系电话:

与委托人关系:

  委托事项:

  1. 委托受托人代为联系就诊医院,预约挂号,并提供就诊时和相关信息独+辟+范+本+网

  2. 委托受托人代为办理就医相关手,包括住院登记、缴费等。

  3. 委托受托人代为接就医相关资料,包括病历、检查报告、医嘱等LjCH

外地就医委托书范本填写(1)

  4. 委托受托人代为与就诊医生沟通,并向委托人反就医情况和医嘱。

委托人声明:

  1. 委托人意受托人代为办理就医相关事宜,并承担由此产生的费用tbp

  2. 委托人保证提供的个人信息真实效,并对信息的准确性负责。

  3. 委托人意受托人按照相关法律法规和医院规定办理就医手,并接受医院的管理和治疗tbp

  4. 委托人意受托人在紧急情况下采取必要的医疗施,保委托人的生命安全。

受托人声明:

1. 受托人接受委托人的委托,并承诺按照委托人的要求和医院的规定办理相关事宜独+辟+范+本+网

2. 受托人保证对委托人的个人信息保密,不得泄露给任何第三方。

  3. 受托人将尽力代表委托人与就诊医生沟通,确保委托人的权益得独.辟.范.本.网

4. 受托人将及时向委托人反就医情况和医嘱,并保持与委托人的沟通畅通。

  委托人名: 日期:

受托人名: 日期:

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