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诊所委托书范本

来源:www.yixianjiaopei.com 时间:2024-06-08 23:22:07 作者:独辟范本网 浏览: [手机版]

诊所委托书范本(1)

一、委托人信息

  委托人姓名:

  ***号码:

  联系地址:

  联系电话:

二、受托人信息

  受托人姓名:

***号码:

  执业医疗机构名称:

联系地址:

  联系电话:

三、委托事项

根据委托人的要求,受托人将负责以下事项的处理:

1. 提供医疗服务:受托人将委托人提供相的医疗服务,包括但不限于诊断、治疗、药物配送等XDjw

  2. 保护委托人隐私:受托人将严格守相法律法规,保护委托人的个人隐私信息,不得泄露或滥用。

  3. 维护诊所秩序:受托人将负责维护诊所的正秩序,确保医疗环境的安全和卫生。

  4. 其他委托事项:根据委托人的具体要求,受托人可能需要执行其他与医疗服务相的事项独辟范本网www.yixianjiaopei.com

四、委托期限

  本委托书自双方签署之日生效,有效期(具体时间段)。

诊所委托书范本(2)

五、委托费用

  委托人将按照受托人提供的医疗服务标支付相应的费用。具体费用标如下:

  1. 诊疗费用:根据受托人提供的医疗服务项目,按照相规定收取费用yixianjiaopei.com

2. 药物费用:根据受托人开具的处方,委托人需支付相应的药物费用。

3. 其他费用:根据委托事项的具体要求,可能会产生其他费用,双方可协商确定。

六、违约责任

  1. 若委托人未按时支付费用,受托人有权停止提供医疗服务,并有权要求委托人支付违约金独辟范本网www.yixianjiaopei.com

  2. 若受托人未按照委托事项提供医疗服务,委托人有权要求受托人承担相应的违约责任。

七、法律适用和争议解决

  1. 本委托书适用中华人共和国的法律。

  2. 双方因履行本委托书发生争议的,应友好协商解决;协商不的,任何一方均有权有管辖权的人法院提诉讼yixianjiaopei.com

八、其他事项

  1. 本委托书一式两,双方各持一,具有同等法律效力。

2. 本委托书的附件、补充协议等与本委托书具有同等法律效力。

3. 本委托书自双方签署之日生效独.辟.范.本.网

  委托人(签字): 日期:年 月 日

  受托人(签字): 日期:年 月 日

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