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委托复印病历的委托书范本

来源:www.yixianjiaopei.com 时间:2024-06-12 06:39:48 作者:独辟范本网 浏览: [手机版]

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委托复印病历的委托书范本(1)

尊敬的复印中心负责人:

  我,(委托人姓名),***号码为(***号码),住址为(住址),特此委托贵中心代为复印我的病历spB。现将相关事项说明如下:

一、委托事项

  本次委托的事项为复印我的病历资,包括但不限于诊病历、住院病历、化验、检查报告等相关医疗文件。

二、委托期限

  委托期限为自本委托书签署之日起至完成复印工作为止。

三、委托权限

  本委托书授权贵中心全权代我进行病历复印的一切事宜,包括但不限于与医院、医生、相关部协商、沟,支付相关费用等原文www.yixianjiaopei.com

四、费用支付

  我愿意承因本次委托所产生的一切费用,包括但不限于复印费、快费等。

五、保密条款

  1.贵中心应严格遵守医疗机构相关法律法规,对我委托的病历资进行保密,不得泄露给任何第三方,除经过我书面同意或法律法规另有规定。

  2.贵中心应采取必要的措施确保病历资的安全性,防止丢失、损或被盗用来源www.yixianjiaopei.com

六、违约责任

委托复印病历的委托书范本(1)

1.如因贵中心的原因导致病历资丢失、损或被泄露,贵中心应承相应的赔偿责任。

2.如因我方提供的病历资不完整、不准确而导致的任何后果,我愿意承相应的责任。

七、其他事项

  1.本委托书一式两份,委托人和贵中心各持一份独~辟~范~本~网

  2.本委托书自签署之日起生效,直至委托事项完成。

3.本委托书的任何修改或补充应经双方书面同意并签署。

  委托人(签字):____________________

  日期:____________________

  复印中心负责人(签字):____________________

日期:____________________

附:委托人***复印件一份

  以上为委托复印病历的委托书范本,双方请按照约定履行义务来源www.yixianjiaopei.com。如有违约或纠,双方应协商解决,若协商不成,可向有管辖权的法院提起诉讼。

  本委托书自双方签署之日起生效。

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